Possiamo distinguere tre patologie con insufficienza aortica, la prima è la dilatazione aneurismatica del bulbo aortico, la seconda è il prolasso di uno o più lembi valvolari, la terza è la lesione da endocardite.

La ricostruzione della valvola aortica è spesso possibile nelle prime due, raramente nel terzo caso.

Nelle patologie del bulbo spesso la funzione della valvola è compromessa solo perché trazionata dalla dilatazione della parete aortica, tuttavia in molti centri l’aneurisma del bulbo viene trattato eseguendo un intervento di Bentall con resezione di una valvola aortica di per se buona e sostituendola con una protesi meccanica o biologica.

Quello che effettuo in questi casi, invece, è o un intervento di Tirone David o quello di Jacoub, ( chiamati Valve sparing ossia risparmiatori di valvola) entrambi eliminano la parte aneurismatica dell’aorta rispettando la valvola del paziente che viene reinserita all’interno del tubo protesico nella Tirone David mentre nella Jacoub, è il tubo che viene modellato lungo le commessure.

Nell’insufficienza valvolare da prolasso dei lembi le tecniche ricostruttive sono più complesse e per molti anni pochi chirurghi ne avevano dimestichezza in quanto in tali interventi non c’erano schemi “ prestabiliti” come nella ricostruzione mitralica. Tutto ciò era vero fino all’introduzione della tecnica ricostruttiva elaborata dal Prof. Schaefers dell’Università di Homburg che, mediante l’utilizzo di uno strumento da lui inventato, riesce ad ottenere risultati prevedibili e ripetibili. Tale tecnica che utilizzo dal 2014 da ottimi risultati non solo nel breve ma anche a lungo termine.

Ciò che ho detto riguardo all’intervento sugli aneurismi del bulbo aortico ossia che spesso in altri centri vengono trattati con interventi di Bental che comporta la sostituzione della valvola aortica, si spiega con il fatto che comunque pur essendo di buona qualità la valvola aortica negli aneurismi non raramente presenta uno o più lembi con un certo grado di prolasso per cu,i se non si ha dimestichezza con le tecniche di ricostruzione valvolare, si corre il rischio, al termine di una Tirone David o di una Jacoub, di avere lo stesso un’insufficienza aortica con poi necessità di eseguire una sostituzione della valvola stessa, il che allunga tempi di circolazione extracorporea e d’ischemia cardiaca con conseguente aumento dei rischi. Questo è il motivo per cui i cosiddetti interventi “Valve sparing” non sono così diffusi nei centri cardiochirurgici.

La possibilità di mantenera la propria valvola Aortica invece di sostituirla presenta notevoli vantaggi per il paziente:1)si evita l’assunzione di anticoagulanti, 2) si riduce drasticamente il rischio di endocardite.

Pensiamo cosa ciò significa in pazienti giovani il non dover fare la terapia dicumarolica o quale disastro sia l’endocardite su protesi in un intervento di Bental. Ora se ciò che ho detto è sicuramente valido nei pazienti giovani, non lo è molto meno in quelli anziani, anche per loro evitare i dicumarolici e ridurre il rischio endocarditico è di grande importanza.

In ultimo aggiungo che queste tecniche ricostruttive sono utilizzabili ed hanno come da letteratura, buoni risultati anche in presenza di valvole bicuspidi.

Alla critica della necessità di un potenziale re intervento, va detto che in tale evenienza si tratta “solo” di riaprire il tubo protesico espiantare la valvola nativa del paziente e impiantare la protesi scelta. In pratica come una sostituzione valvolare aortica normale, più semplice di una re sostituzione di protesi già impiantata.

Interventi in Minitoraco destra

Gli interventi che eseguo in minitoracotomia sono la sostituzione valvolare aortica, la sostituzione della porzione tubulare dell’aorta ascendente, la sostituzione o la ricostruzione valvolare mitralica e tricuspidalica anche se reinterventi e la chiusura dei difetti interatriali. Queste operazioni vengono eseguite con una piccola toracotomia anteriore ( ca.5/ 6 cm ) al secondo spazio intercostale per la patologia aortica, oppure al terzo o quarto spazio intercostale per la patologia mitro tricuspidale o i difetti interatriali.

I vantaggi di tale tecnica sono non solo estetici, e comunque anche l’effetto estetico ha una sua importanza soprattutto per quello che riguarda l’impatto psicologico sui giovani ragazze o ragazzi con un difetto interatriale o patologia valvolare, che evitano il taglio cutaneo deturpante della sternotomia e ricevono una incisione sotto il seno praticamente invisibile nelle ragazze ma sicuramente molto meno visibile anche nei ragazzi.

Vi sono poi importanti vantaggi in quanto evitando la sternotomia viene ridotta la destabilizzazione della cassa toracica con riduzione delle complicanze polmonari particolarmente importante nei pazienti anziani e/o portatori di problemi ventilatori ( BPCO, Enfisema etc.) e annullamento del rischio di diastasi dei monconi sternali, evento non raro proprio nella suddetta categoria di pazienti ossia anziani con problemi polmonari. Teniamo presente che tali pazienti hanno spesso un osso più fragile dovuto all’età e alle volte alla terapia cortisonica a cui sono soggetti. Purtoppo frequentemente nel post op in tali pazienti insorge o si accentua la tosse con conseguente alto pericolo di rottura dello sterno e sua deiscenza. Non devo sottolineare come tale complicanza possa portare non solo ad un re intervento per riconsolidare l’osso ma anche ad un aumento del rischio di polmonite, e quindi ad un aumento del rischio di mortalità. Vorrei inoltre sottolineare che la ministerno, che talvolta viene equiparata erroneamente alla minitoraco, non elimina ne riduce il rischio della destabilizzazione sternale in tali pazienti ed inoltre non ha nemmeno un vero vantaggio da un punto di vista estetico.